近年来，县医疗保障局始终坚持以人民为中心的发展思想，锚定基金安全核心目标，以数据赋能为抓手、以常态长效为目标、以改革创新为动力、以协同共治为保障，走出了一条符合县域实际、兼具实效与特色的医保基金管理之路。

坚持数据赋能，织密基金“安全网”

针对定点医药机构数量多、分布广、监管力量有限的现实难题，该县打破传统监管模式，将数字化、智能化手段融入基金监管全流程，构建起全链条、全方位、无死角的监管体系，让基金监管从“被动应对”转向“主动防控”。依托全国统一医保信息平台，太湖县量身打造本地化智能监管规则，建立事前提醒、事中监控、事后审核的闭环管理机制。通过大数据算法，对异常诊疗、超量购药、违规收费、虚假就医等风险行为进行实时筛查、自动预警，彻底改变以往事后人工抽查的低效模式，实现监管精准化、智能化。同时，根据大数据分析结果，主动将疑点线索推送给定点医药机构，引导各机构健全内部管理制度，规范诊疗和收费行为，2025年全县205家定点医药机构通过自查自纠主动退回违规基金118.3万元，实现从“要我规范”到“我要规范”的转变。

坚持常态长效，重拳打击“零容忍”

我县坚持常态化监管与专项整治双管齐下，以“零容忍”态度重拳打击欺诈骗保行为。先后组织开展定点医药机构自查自纠、村卫生室专项检查、夜间突击检查、交叉互查、飞行检查等多形式监管行动，2025年实现全县373家定点医药机构监督检查全覆盖。对排查发现的违规问题，坚持立查立改、从严处置。专项整治开展以来，累计追回违规医保基金348.55万元，约谈违规机构118家次155人，解除医保服务协议10家，实施医保支付资格记分39人次，行政处罚1起，以强硬举措形成强大震慑，坚决遏制基金“跑冒滴漏”现象。

改革创新破局，激活基金使用“新效能”

我县聚焦医保基金使用质效，深入推进医保支付方式改革，紧密结合紧密型县域医共体建设，优化基金分配使用机制，让每一笔医保基金都用在刀刃上、花出最大价值。

在医保支付改革方面，太湖县全面做实紧密型县域医共体按人头付费总额预算管理，每年年初由医保、财政部门联合测算，在扣除增量基金风险金和大病保险基金后，将100%的居民医保基金作为医共体按人头预算总额，实行总额预算、按月预拨、年终决算，建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。同时，稳步推进DIP付费、精神类与康复类按床日付费、日间病床按病种付费、慢性病按人头付费等多元支付方式改革，引导医疗机构从“重数量”向“重质量”转变，规范诊疗行为，控制不合理医疗费用增长。此外，太湖县还大力推进药品医用耗材集中带量采购，2025年落地执行1000余种药品、90类医用耗材集采中选产品，全年为患者节约医疗资金约6500万元，既减轻了群众就医负担，也有效缓解了医保基金支出压力。通过大数据分析县域患者外流、基金使用等情况，每月将数据共享至医共体，助力医疗机构优化资源配置、提升诊疗能力，推动县级医院借力长三角优质医疗资源引进新技术、开展新项目，实现群众就近就医、基金就近使用，2025年该县县外住院基金支出占比较上年下降3.02个百分点，基金使用效率持续提升，“三医”协同实现良性循环。

强化协同共治，构建基金监管“大格局”

我县积极打破部门壁垒，健全多部门联动协同机制，压实各方主体责任，构建起“政府主导、部门联动、机构自律、社会监督”的共治格局。强化部门协同执法，建立医保、卫健、市场监管、公安、纪检监察等部门联合监管机制，完善线索移送、联合检查、联合惩戒闭环流程，实现违法违规线索及时移交、分类处置、结果互通。2025年以来，累计向县纪委监委移送问题线索16起，向公安部门移送涉嫌犯罪线索2起，其中1起已获法院刑事判决，向卫健、市场监管部门移送线索27起，形成跨部门监管合力，让欺诈骗保、违规使用基金等违法行为无处遁形。同时，畅通举报投诉渠道，严格落实举报奖励制度，选聘社会监督员参与基金监管，鼓励群众主动举报违规行为，变“部门监管”为“全民监督”。组织定点医药机构开展政策培训10余场，签订信用承诺书1464份，提升从业人员医保政策知晓度和合规执业意识，营造出“人人知晓基金安全、人人守护基金安全”的良好社会氛围。

我县将继续聚焦基金监管核心任务，持续深化智能监管体系建设，优化医保支付方式改革，健全协同共治长效机制，加大违规行为查处力度，不断提升基金管理规范化、精细化、智能化水平。全力守护好全县群众的“看病钱”“救命钱”。（唐周曙）