县中医院紧密型医共体组建“1+2+1+1”三级融合管理团队，推动慢病管理与优质医疗资源“双下沉”，开启医防融合慢病管理新篇章，让群众在家门口、在床头边真切感受到健康服务的温暖与实惠。

高位推动：方案引领，构建医防融合新格局。县中医院紧密型医共体党委将慢病管理与利民惠民服务同部署、同推进，组建“1+2+1+1”三级融合管理团队，团队包括1名牵头医院包保领导，2名管理联络员，1支县乡村三级医师团队包保1个行政村，实行“包乡包村责任制”，开展义诊、慢病筛查和管理、业务培训等服务，推动优质医疗资源下沉基层，将服务关口前移，与群众携手同行，共筑健康防线。5月19日开始至6月2日，团队在辖区内6家乡镇同步启动了第一批“义诊+温情入户+培训”活动，截至目前，累计服务群众近900人，为群众建立和更新慢病管理动态健康档案600余份，实现“筛查——评估——干预——随访”的闭环管理。义诊现场还提供了中医体质辨识、针灸、拔罐、艾灸、推拿等中医适宜技术体验，吸引了很多村民积极参与。

温情入户：床头诊疗送关怀，网格服务零距离。“没想到县里专家能到床前来看病，医生你辛苦了。”5月21日，徐桥镇南庄村一位有高血压脑卒中患者的家属激动地说。“温情入户小分队”深入行动不便的患者家中，开展“床头诊”“药箱整理”服务。县级专家上门测量血压、随访用药情况，调整治疗方案，并教会家属日常护理要点。各团队联合村“两委”，提前摸排留守老人、行动不便患者等重点人员，利用义诊间隙逐户上门。在大石乡棠林村，一位长期坐轮椅的高血压脑出血后遗症老人，虽然血压控制尚可，但上肢无力，腿脚轻度浮肿，入户专家不仅为老人耐心指导力量训练，还现场为她进行了中医推拿。

数智赋能：平台联通强支撑，智慧医疗惠基层。慢病管理，数据先行。县中医院在各分院同步举办慢病管理中心工作培训会，培训重点围绕三个方面：一是慢病管理信息化建设及医防融合平台基本操作，现场模拟高血压患者从建档、纳管、随访到转诊的闭环流程；二是“六病”（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、肾病）诊疗方案的同质化培训；三是《县域慢病管理中心建设评价标准》及工作方案解读。参训人员通过笔记本电脑实际演练慢病管理平台操作，县级专家手把手指导如何发起会诊转诊、如何接收稳定期下转患者。

各乡镇、村室还引入智能血压血糖设备，通过扫描患者身份证测量血压血糖后，自动上传至慢病智能管理系统，县级专家能及时发现红色预警并干预。

签约落地：服务有实感，群众得实惠。活动期间，家庭医生签约服务同步推进。服务团队为前来义诊的村民现场发放家庭医生签约服务包宣传手册，完成家庭医生签约，并讲解签约后可享受的连续、综合、个性化健康管理服务。活动期间，共完成新签850余人，以高血压糖尿病患者的红黄标服务包、中医适宜技术（拔罐、艾灸、针刺）个性化服务包为主。现场还免费提供血压血糖测量、慢病筛查、健康科普资料发放等服务，志愿者用通俗易懂的语言讲解“治未病”理念，普及四季养生、慢病管理知识，帮助群众纠正养生误区。同时，各分院按照培训要求将筛查发现的“六病”患者及高危人群信息纳入重点管理，形成闭环反馈。（朱少岚）